BULLETIN D’INSCRIPTION ECOLE D’ATHLE Saison 2011-2012

NOM : ………………………………………… PRÉNOM : …………………………………

ADRESSE : ……………………………………………………………………………………..

CODE POSTAL : ………………………… VILLE : …………………………………………

DATE DE NAISSANCE : …….. /……../………... NATIONALITÉ : ……………………….

SEXE : F M TAILLE DU T-SHIRT : 7-8 ans 9-11ans

TEL. FIXE : …..../……./…..../……./……. PORTABLE : …..../…..../…..../……./…….

EMAIL : …………………………………@…………………………………………………..

Merci d’indiquer une adresse Email que vous consultez régulièrement.

La cotisation annuelle pour la licence s’élève à 68€.

Une réduction de 6 € est accordée au deuxième licencié de la famille et 12 € au troisième.

Le montant de ces licences comprend l’affiliation à la FFA, l’assurance pour l’entraînement et les animations, l’adhésion au club et un T-shirt aux couleurs du S.A.A.

Merci de joindre au bulletin d’inscription :

Un certificat médical de « non contre-indication à la pratique de l’athlétisme en compétition » datant de moins de trois mois.

Le règlement du montant de la licence (espèces ou chèque libellé à l’ordre de S.A.A.)

Dans le cadre des déplacements organisés avec le soutien des parents, merci de signer ces deux attestations :

J’autorise mon enfant à effectuer les déplacements dans la voiture d’une tierce personne.

Signature du responsable :

Je déclare être assuré pour le transport des athlètes lors des déplacements du club.

Date et signature :

L’entraînement de l’Ecole d’Athlétisme se déroule le mercredi de 16h15 à 18h00 soit sur la piste du stade Saint Roch soit au gymnase adjacent.

Catégories d’âge concernées: Eveil athlétique: 2003 et après, Poussins : 2001-2002

Pour de plus amples informations, il est possible de contacter les responsables de l’Ecole d’Athlétisme :

François Bianchi : 06 59 90 23 30 (francois.s.a.autun@free.fr)

Bernard Laborde : 03 85 86 29 89

Gilles Richelet : 03 85 52 17 65

Pierre-Yves Ferrier : 03 85 52 64 12

L’actualité du club et les résultats des compétitions sont consultables sur le site internet : http://www.saautun-athle.com/

Droit à l’image : Le responsable du licencié autorise le Club à utiliser son image sur tout support destiné à la promotion des activités du Club, à l’exclusion de toute utilisation à titre commercial.

Inscriptions jusqu’au mercredi 28 septembre 2011 dernier délai