BULLETIN D’INSCRIPTION HORS STADE Saison 2011-2012

NOM : ………………………………………… PRÉNOM : …………………………………

ADRESSE : ……………………………………………………………………………………..

CODE POSTAL : ………………………… VILLE : …………………………………………

DATE DE NAISSANCE : …….. /……../………... NATIONALITÉ : ……………………….

SEXE : F M NUMERO DE LICENCE 2010-2011: …………………………….

TEL. FIXE : …..../……./…..../……./……. PORTABLE : …..../…..../…..../……./…….

EMAIL : …………………………………@…………………………………………………..

Merci d’indiquer une adresse Email que vous consultez régulièrement.

Choisissez la licence qui vous convient :

La licence compétition (de cadets à vétérans) à 90 €. Elle permet de participer aux championnats de cross, sur piste et sur route.

La licence « Athlé Santé Loisir » à 80 €. Elle ne permet pas de participer aux championnats ni aux épreuves sur piste.

Une réduction de 6 € est accordée au deuxième licencié de la famille et 12 € au troisième.

Le montant de ces licences comprend l’affiliation à la FFA, l’assurance pour l’entraînement et les compétitions et l’adhésion au club.

Merci de joindre au bulletin d’inscription :

Un certificat médical de « non contre-indication à la pratique de l’athlétisme en compétition » datant de moins de trois mois.

Le règlement du montant de la licence (espèces ou chèque libellé à l’ordre de S.A.A.)

Dans le cadre des déplacements organisés avec le soutien des parents et des athlètes, merci de signer cette attestation :

Je déclare être assuré pour le transport des athlètes lors des déplacements du club.

Date et signature :

HORAIRES DES ENTRAÎNEMENTS :

Lundi : 18h15-20h00 au Théâtre romain

Mercredi : 18h15-20h00 au Théâtre romain

Samedi : 9h30-11h au Théâtre romain

Dimanche : 9h30-11h30 au Théâtre romain

Inscription par courrier : .C. Bay, 12 rue Saint Antoine 71400 AUTUN

Droit à l’image : Le licencié autorise le Club à utiliser son image sur tout support destiné à la promotion des activités du Club, à l’exclusion de toute utilisation à titre commercial.