BULLETIN D’INSCRIPTION PISTE (course, saut, lancer) Saison 2011-2012

NOM : ………………………………………… PRÉNOM : …………………………………

ADRESSE : ……………………………………………………………………………………..

CODE POSTAL : ………………………… VILLE : …………………………………………

DATE DE NAISSANCE : …….. /……../………... NATIONALITÉ : ……………………….

SEXE : F M

TEL. FIXE : …..../……./…..../……./……. PORTABLE : …..../…..../…..../……./…….

EMAIL : …………………………………@…………………………………………………..

Merci d’indiquer une adresse Email que vous consultez régulièrement.

La cotisation annuelle pour la licence compétition s’élève à 90€ de cadets à vétérans et à 75 € pour les benjamins-minimes.

Les collégiens profitent d’un remboursement de 15 € par le Conseil Général et les lycéens peuvent obtenir 20 € pour l’achat de la licence UNSS par le Conseil Régional.

Les bénéficiaires de l’allocation de rentrée scolaire ont droit à 16 € de coupon sport.

Une réduction de 6 € est accordée au deuxième licencié de la famille et 12 € au troisième.

Le montant de ces licences comprend l’affiliation à la FFA, l’assurance pour l’entraînement et les compétitions et l’adhésion au club.

Merci de joindre au bulletin d’inscription :

Un certificat médical de « non contre-indication à la pratique de l’athlétisme en compétition » datant de moins de trois mois.

Le règlement du montant de la licence (espèces ou chèque libellé à l’ordre de S.A.A.)

Dans le cadre des déplacements organisés avec le soutien des parents, merci de signer ces deux attestations :

J’autorise mon enfant à effectuer les déplacements dans la voiture d’une tierce personne.

Signature du responsable :

Je déclare être assuré pour le transport des athlètes lors des déplacements du club.

Date et signature :

HORAIRES DES ENTRAÎNEMENTS :

Mardi de 17h15 à 18h45 au stade Saint Roch (gymnase en hiver)

Mercredi de 17h30 à 19h : au théâtre romain

Vendredi de 17h15 à 18h45 au stade Saint Roch (gymnase en hiver)

Samedi de 14h à 15h30 au Stade Saint Roch

Droit à l’image : Le licencié autorise le Club à utiliser son image sur tout support destiné à la promotion des activités du Club, à l’exclusion de toute utilisation à titre commercial.